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随着我国近年来经济的高速发展和群众生活水平的不断提高，居民的医疗服务需求进一步扩大，医疗费用迅速增长，对我国医疗服务的供给和基本医保基金的收支平衡带来了重大挑战。在商业健康保险亟待通过寻找新的突破口以更好保障国民健康的背景下，惠民保应运而生且蓬勃发展，自2015年深圳首创后，截至2022年12月底，惠民保累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿，覆盖全国29个省级行政区。
惠民保作为社会保险与商业保险两类不同属性险种融合创新的定制型补充医疗保险产品，其定位是在基本医保和大病保险报销后提供补充保障，主要目的是减轻居民的高额医疗费用负担，因此本质上惠民保是我国基本医疗保险的一种补充保险。其能够在获得各地政府支持和引导、指导的基础上，依托保险公司和相关平台的商业化模式进行运作，同时发挥政府和市场的优势，夯实我国多层次医疗保障体系，以较低的成本和较广的覆盖进一步满足居民在医疗保障方面的需求，契合《“十四五”全民医疗保障规划》中“商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用”的政策要求。
目前，市场上的惠民保产品的保障责任主要分为医保目录内住院自付费用保障责任，医保目录外住院自费费用保障责任与特定药品费用保障责任，在最初的参保门槛低、价格亲民、保障全面的特点之上又有了新的改进，比如允许使用个人账户余额为本人或直系亲属购买产品，允许线上缴费，进行一站式结算、特药直付理赔等。其中，“龙江惠民保”作为黑龙江面向全省基本医保参保人的惠民保产品，比较具有代表性。没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制，支持职工医保个账余额为本人及直系亲属支付保费，并采用“省内一站式结算+省外异地公众号理赔”的理赔方式，全省共611家二级及以上定点医疗机构提供“一站式结算”服务。与此同时，我们注意到，自从该产品上线以来，取得了较好的市场效应。一是参保率较高，截至参保结束，“龙江惠民保”参保人数达到513.26万人，参保率高达17.73%，位列全国省级同类项目首位。二是一站式结算理赔效果好，自保障期开始后的第一个季度，赔付额共计1.22亿元，其中通过一站式结算的案件赔付额占比超过94%，共为16697位参保人减轻了1.15亿元的医疗费用负担，平均每位参保人6907.64元，并且产品对既往症人群非常友好，在一站式结算理赔案件中将近48%为既往症人群案件。三是切实减轻了参保人医疗费用负担，市场口碑较好。在该产品所有案件中，最高赔付金额高达31.68万元，该出险人医疗总费用88.77万元，由于医保目录外费用较高，医保报销36%,“龙江惠民保”报销36%，个人仅承担28%的费用。与此同时，我们看到公开媒体报道，哈尔滨市方正县70岁的王先生患淋巴瘤后住院治疗总费用3.1万元，经基本医保和“龙江惠民保”各自报销1.2万元后仅需承担7000元费用，经回访，王先生对“龙江惠民保”给予了充分肯定与感谢——“感谢惠民保，也感谢政府的惠民政策，对于需要长期治疗的家庭来说，“龙江惠民保”确实能减轻家庭的经济负担。”
可以说，经过三年多快速发展，包括“龙江惠民保”在内的各地惠民保产品经过迭代、升级，已经逐步获得社会认可和信赖。未来惠民保的发展可以从多方面努力，首先在政府层面，为了进一步提高惠民保的可及性和可持续性，增强群众的投保和续保意愿，医保局、税务局和财政局等政府相关部门可以探索多元化筹资模式，比如出台政策文件允许使用基本医保个人账户余额为本人和家庭成员缴费；鼓励企业、事业单位和城乡集体经济组织为其职工和居民购买惠民保，对相应支出给予一定的税收优惠；对特殊困难群体进行参保补贴等等。同时提升数据开放与共享水平，加强针对性监督管理，推动优势资源整合。在企业层面，保险公司应该严格遵守法律法规和共保协议，避免盲目跟风；结合项目运营情况，合理设置产品保障责任，以财务可持续性为前提，平衡公平性和实用性；升级增值服务，引入健康管理，提升参保人获得感；探索允许新市民投保，增强规模效应；积极与第三方运营服务商合作，应用科技优化产品体验等。
（作者系南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长、教授、博士生导师）
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